دانلود مقاله هیپرتانسیون حاملگی ، اکلامپسی ، پراکلامپسی

هیپرتانسیون در حاملگی 1 اختلالات فشار خون شایعترین عارضه ی طبی در حاملگی است که تقریباً در 7 % تا 10 % بارداری ها اتفاق می افتد .

2 اختلالات فشار خون با مرگ و میر مادری و پری ناتال برجسته همراه است و بعنوان طیف وسیعی از اختلالات یا دامنه ای از بالا رفتن مختصر فشار خون تا فشار خون شدید با اختلال عملکرد چند ارگان ظاهر می شود .

3 کمیته واژه شناسی کالج زنان و مامایی آمریکا ( ACOG ) فشار خون در حاملگی را اینگونه تعریف می کند : الف فشار خون سیستولیک mmHg 140 یا بیشتر یا افزایش 30 میلیمتر جیوه یا بیشتر از فشار پایه که در نیمه ی اول بارداری تایید شده باشد .

ب فشار خون دیاستولیک mmHg 90 یا بیشتر یا افزایش 15 میلیمتر یا بیشتر از حد پایه که در نیمه ی اول بارداری تایید شده باشد .

ج فشار خون قطعی یا آستانه افزایش در فشار باید حداقل 2 بار به فاصله 6 ساعت مشاهده شود .

د اگر فشار خون در نیمه اول بارداری نا شناخته است ، دیدن فشار خون mmHg 90/140 بعد از هفته 20 حاملگی ، فشار خون ناشی از حاملگی ( PIH ) تلقی می شود .

ه کمیته همچنین در نظر می گیرد که افزایش 20 میلیمتر جیوه در فشار خون متوسط شریانی 105 میلیمتر جیوه یا بیشتر بعنوان تشخیص PIH است .

4 خطوط راهنمای طبقه بندی اختلال فشار خون حاملگی توسط ACOG طبق زیر است : الف فشار خون ایجاد شده ناشی از حاملگی 1 ) پره اکلامپسی الف خفیف ب شدید 2 ) اکلامپسی ب فشار خون مزمن قبل از حاملگی ( با هر اتیولوژی ) ج- فشار خون مزمن ( با هر اتیولوژی ) سوار شده PIH 1 ) پره اکلامپسی سوار شده 2 ) اکلامپسی سوار شده 5 تعاریف زیر در طبقه بندی اشاره شده قبلی به کار می رود : الف پره اکلامپسی : افزایش فشار خون با ادم غیر طبیعی ، پروتئینوری یا هر دو ب اکلامپسی : پیشرفت به تشنج یا کما در بیماران با علائم و نشانه های پره اکلامپسی بدون سایر علل تشنج .

ج فشار خون مزمن بیمارانی با افزایش پایدار فشار خون به میزان حداقل mm Hg 90/140در 2 بار قبل از هفته 20 حاملگی و بیمار با فشار خونی که بیش از 6 هفته بعد از زایمان پایدار بماند .

د پره اکلامپسی یا اکلامپسی سوار شده : پیشرفت پره اکلامپسی یا اکلامپسی در بیاران با تشخیص فشار خون مزمن ه فشار خون حاملگی : یعنی فشار خونی که در نیمه دوم حاملگی یا در 24 ساعت اول بعد از زایمان بدون ادم یا پروتئینوری ظاهر می شود و ظرف 10 روز بعد از زایمان فشار خون طبیعی می گردد 6 دو شکل شایع تر فشار خون در زیر است : الف PIH ، اختلالی است که در حاملگی ظاهر می شود با زایمان از بین می رود ب فشار خون مزمن قبل از حاملگی ، بدون ارتباط همزمان با حاملگی می باشد که ممکن است برای اولین بار در حاملگی تشخیص داده شود و با زایمان نیز از بین نمی رود .

پره اکلامپسی اتیولوژی پره اکلامپسی اختلالی است که با اتیولوژی ناشناخته که ویژه حاملگی انسان است .

تئوری های زیادی در باره اتیولوژی آن مطرح شده است که شامل موارد زیر است : 1 جفت غیر طبیعی 2 پدیده ایمونولوژیک 3 اختلالات انعقادی 4 تطابق غیر طبیعی قلبی عروقی 5 عوامل تغذیه ای 6 عوامل ژنتیک 7 تخریب آندوتلیال عروق 8 متابولیسم غیر طبیعی پروستاگلاندین شیوع 1 پره اکلامپسی اختلالی ویژه حاملگی انسانی است .

2 انسیدانس گزارش شده بر اساس معیار تشخیصی و جمعیت مورد مطالعه محدوده ای از 2% تا 35% دارد .

3 اصولا بیماری خاص زنان جوان اول زا است .

4 شیوع در ایالات متحده 6% تا 7% تمام حاملگی ها است .

عوامل خطر گرچه اختلافات جغرافیایی و نژادی در شیوع گزارش شده است ، چندین عامل خطر به عنوان مستعد کننده پره اکلامپسی تشخیص داده شده است .

1 نولی پارتی 2 حاملگی چند قلو 3 تاریخچه خانوادگی پره اکلامپسی یا اکلامپسی 4 فشار خون یا بیماری کلیوی قبلی 5 دیابت 6 ئیدروپس جنینی غیر ایمونولوژی 7 حاملگی مولار 8 پره اکلامپسی قبلی بخصوص دور از ترم پیشگیری از پره اکلامپسی 1 این واقعیت که اتیولوژی پره اکلامسپی نا شناخته باقی مانده ،‌ پیشگویی پره اکلامپسی را از قبل مشکل تر کرده است .

2 بیش از 100 تست بیوفیزیکی ، کلینیکی و بیوشیمیایی در مقالات جهانی برای پیشگویی پره اکلامپسی گزارش شده است اما ارزش پیشگویی آن ضعیف است .

الف فشار متوسط شریانی ( MAP ) در هفته 20 بیش از 90 میلیمتر جیوه ب فشار خون دیاستولیک در سه ماهه دوم بیش از 80 میلیمتر جیوه ج Rollover test در هفته 28 تا 32 د انفوزیون آنژیوتانسین 11 هفته در 26 تا 30 1 ) تست آنژیوتانسین 11 یک پروسه تهاجمی است که به آنفوزیون این منقبض کننده عروق در هفته 26 تا 30 حاملگی و اندازه گیری بعدی فشار خون دیاستولیک نیاز دارد .

2 ) مثبت یا منفی شدن تست بستگی به مقدار آنژیوتانسین 11 است که در نتیجه آن فشار خون دیاستولیک 20 میلیمتر جیوه یا بیشتر افزایش می یابد .

3 ) چندین تحقیقات ارزش تست آنژیوتانسین 11 را در پیشگویی PIH بررسی کردند .

4 ) تست 90 % تا 95 % اختصاصی است اما حساسیت آن با شیوع بالای مثبت کاذب ، متغیر است .

5 ) در این تست چند عامل ، مثل سن حاملگی با اختلاف نتایج بدست آمده در تست های سریال تاثیر می گذارند .

6 )‌ بعلاوه ، یک پروسه تهاجمی است و برای استفاده بالینی مناسب نیست .

تشخیص 1 بطور مرسوم ،‌ پره اکلامپسی بعنوان تریاد هیپر تانسیون ، پروتئینوری و ادم توصیف شده است .

2 بهر حال ، پره اکلامپسی بصورت طیفی از علائم و نشانه های بالینی به تنهایی و یا ترکیبی ، وجود دارد که تشخیص را مشکل می کند .

الف فشار خون 1 )‌ افزایش غیر طبیعی فشار خون علامت برجسته ( hallmark ) مرسوم برای تشخیص بیماری است و معیار فشار خون برای پره اکلامپسی زودتر ظاهر می شود .

2 ) پروتئینوری واضح افزایش بیش از 300 میلی گرم در نمونه ادرار 24 ساعته تعریف می شود .

3 ) وقتی تشخیص پره اکلامپسی بر اساس معیار پروتئینوری به تنهایی داده می شود .

توصیه اینست که دفع پروتئین ادرار 24 ساعته بیش از 5 گرم در نظر گرفته شود .

ج ادم 1 )‌ افزایش وزن زیاد ( بیش از 2 پوند در هفته در سه ماهه سوم ) ممکن است اولین علامت پره اکلامپسی باشد .

2 ) ادم متوسط مشخصه 80 %‌ حاملگی های notmotensive است .

3 ) بعلاوه ، 40 % بیماران اکلامپسی دانشگاه Tennessee Memphis قبل از شروع حمله تشنج ادم نداشتند .

3 تشخیص زود پره اکلامپسی مداخله بموقع را برای بهبودی سرانجام مادری و پری ناتال در بر دارد .

4 این مطلب دلیل تناوب ویزیتهای اواخر حاملگی جهت تشخیص زود را تقویت می کند .

5 شکل 1 11 یک مثال الگوریتم است برای اداره بیمار normotensive که علائم و نشانه های پیشرفت به طرف پره اکلامپسی را دارد .

(((((((((شکل 1 11 ))))))))))))))) اداره پره اکلامپسی 1 وقتی تشخیص پره اکلامپسی داده شد ، درمان قطعی طراحی زایمان است زیرا تنها درمان بیماری است .

2 اهداف غایی درمان باید همیشه اول سلامت مادر و سپس زایمان نوزاد رسیده ای را در بر گیرد که نیاز به مراقبت ویژه و طولانی نداشته باشد .

3 تصمیم گیری بین درمان انتظاری و زایمان فوری است که معمولاً بستگی به یک یا یبشتر از عوامل زیر دارد : الف شدت پروسه بیماری ب آمادگی برای لیبر ج سن حاملگی جنین د وضعیت مادر و نمره بیشاب سرویکس یک مثال الگوریتم برای اداره بیمار نرموتنسیو که علائم و نشانه های هشدار پیشرفت به طرف پره اکلامپسی را نشان می دهد .

(((((((((شکل 1 ـ 11 ))))))))))))))) اداره پره اکلامپسی 1 ـ وقتی تشخیص پره اکلامپسی داده شد ، درمان قطعی طراحی زایمان است زیرا تنها درمان بیماری است .

2 ـ اهداف غایی درمان باید همیشه اول سلامت مادر و سپس زایمان نوزاد رسیده ای را در بر گیرد که نیاز به مراقبت ویژه و طولانی نداشته باشد .

3 ـ تصمیم گیری بین درمان انتظاری و زایمان فوری است که معمولاً بستگی به یک یا یبشتر از عوامل زیر دارد : الف ـ شدت پروسه بیماری ب ـ آمادگی برای لیبر ج ـ سن حاملگی جنین د ـ وضعیت مادر و ـ نمره بیشاب سرویکس یک مثال الگوریتم برای اداره بیمار نرموتنسیو که علائم و نشانه های هشدار پیشرفت به طرف پره اکلامپسی را نشان می دهد .

پره اکلامپسی خفیف 1 ـ تمام بیماران با تشخیص پره اکلامپسی باید در زمان تشخیص برای ارزیابی وضعیت مادری و جنینی بستری شوند .

3 ـ بنابراین بیماران پره اکلامپسی خفیف که سرویکس مناسب دارند یا نزدیک ترم هستند باید تحریک لیبر برای زایمان شوند .

الف ـ حتی اگر وضعیت برای تحریک لیبر مناسب نباشد ، حاملگی نباید بعد از ترم ادامه یابد ( بیش از 40 هفته حاملگی ) زیرا جریان خون جفتی رحمی زیر حد مطلوب است .

ب ـ اداره مطلوب پره اکلامپسی خفیف دور از ترم مورد اختلاف زیاد است .

ج ـ بطور عموم ، عدم توافق قابل ملاحظه ای درباره نیاز به بستری کردن در مقابل درمان سرپایی ،‌ استفاده از داروهای ضد فشار خون و استفاده از سداتیوها و پروفیلاکسی ضد تشنج وجود دارد .

د ـ برای بیماری که پره اکلامپسی خفیف با جنین نارس دارد ، هدف درمان باید موارد زیر باشد : 1 ) تاخیر پروسه هیپرتانسیون مادر یا جنین را به خطر نمی اندازد .

2 ) فرصت دادن به جنین که رسیده شود تا پتانسیل بقای نوزاد افزایش یابد .

3 ) اجازه دادن به سرویکس تا رسیده شود و به این طریق احتمال زایمان واژینال افزایش یابد .

ه ـ درمان این بیماران باید به سمت اداره سرپایی یا بستری هدایت شود .

1 ) درمان سرپایی برای بیمارانی قابل قبول است که می توانند ویزیت های متناوب ارزیابی آزمایشگاهی و مانیتورینگ فشار خون مناسب را در خانه داشته باشند .

2 ) بیماران و کسانی که پیشرفت نامطلوب سرپایی دارند نیاز به بستری کردن دارند .

3 ) هر دو موقعیت ( مادر و جنین ) برای پره اکلامپسی خفیف در رژیم زیر توصیه می شود .

الف ـ ارزیابی مادری ـ معاینه فیزیکی 1 ـ فشار خون هر 4 تا 6 ساعت در روز 2 ـ پروتئین ادرار با معرف روزانه 3 ـ ارزیابی ادم صورت یا پا روزانه 4 ـ توزین روزانه وزن ب ـ تاریخچه بیمار علائم قریب الوقوع اکلامپسی یا سندرم HELLP ( همولیز ،‌ بالا رفتن انزیمهای کبدی ، پلاکتهای پایین )‌ شامل موارد زیر است ـ سردرد های اکسی پوت یا فرونتال مقاوم ـ اختلالات دید ـ درد ربع فوقانی راست یا اپی گاستر ج ـ ارزیابی آزمایشگاهی ـ شمارش هماتوکریت و پلاکت یک یا دو بار در هفته ـ تست های عملکرد کبد یک یا دو بار در هفته ـ جمع آوری ادرار 24 ساعته در زمان تشخیص ولی 1 تا 2 هفته ـ ارزیابی جنین 1 ـ ارزیابی حرکت جنین روزانه ( شمارش تکان )‌ 2 ـ NST دو بار در هفته 3 ـ BPP در صورت NST غیر واکنشی 4 ـ ارزیابی حجم مایع آمنیوتیک هر هفته 5 ـ ارزیابی اولتراسوند رشد جنین هر 3 هفته 4 ـ در صورتی کاندید القای زایمانی در نظر گرفته می شود که سن حاملگی به 37 هفته برسد ، جنین رسیده باشد و وضعیت سرویکس مطللوب باشد .

الف ـ همچنین در صورتی کاندید القای زایمان است که فشار خون دیاستول علی رغم درمان نگهدارنده به بالا رفتن ادامه دهد .

5 ـ بیمار PIH خفیف در صورتی بالای 37 هفته پیگیری می شود که ارزیابی جنین طبیعی و موقعیت سرویکس نا مطلوب باشد .

6 ـ شکل 2 ـ 11 یک مثال الگوریتم برای اداره بیمار پره اکلامپسی خفیف است .

((((((((((((((((شکل 2 ـ 11 )))))))))))))))))))))))) پره اکلامپسی شدید 1 ـ مسیر بالینی پره اکلامپسی شدید معمولاً با بدتر شدن پیشرونده حال مادر و جنین مشخص می شود .

2 ـ این حاملگی ها معمولاً با افزایش میزان مرگ و میر و ناخوشی پری ناتال همراه است .

3 ـ غالب عوارض جنین یا نوزادی به تاخیر رشد داخل رحمی جنین و نارسی مربوط است.

4 ـ موارد زیر معیار تشخیص پره اکلامپسی را بیان می کند : الف ـ فشار خون سیستولیک بیش از 160 میلیمتر جیوه یا دیاستولیک بیش از 110 میلیمتر جیوه در دوبار حداقل با فاصله 6 ساعت در بیمار در حال استراحت رخ می دهد .

ب ـ پروتئینوری بیش از 5 گرم جمع آوری در ادرار 24 ساعته یا بیش از 3 گرم در حداقل 2 نمونه اتفاقی clean-catch حداقل هر 4 ساعت یک بار ج ـ الیگوری ( کمتر از 400 میلی لیتر در 24 ساعت ) د ـ اختلال مغزی یا بینایی ه ـ درد اپی گاستر و ـ ادم ریه یا سیانوز ی ـ ترومبوسیتوپنی ( برگرفته از ACOG technical bulletin no.91 ) 5 ـ چون تنها درمان پره اکلامپسی شدید زایمان است ، توافق عمومی برای زایمان در تمام بیمارانی است که سن حاملگی بالای 34 هفته باشد یا شواهدی از رسیدگی ریه یا دیسترس جنین قبل از زمان وجود داشته باشد .

6 ـ در این وضعیت ، درمان منطقی شامل موارد زیر است : الف ـ دارو درمانی مادر جهت پیشگیری از تشنج ب ـ کنترل فشار خون مادر در حدود بی خطر ج ـ القای لیبر جهت شروع زایمان 7 ـ از طرف دیگر ، اداره بیماران با بیماری شدید دور از ترم ( کمتر از 34 هفته ) خیلی مورد اختلاف نظر است .

الف ـ بعضی از مراکز زایمان را به عنوان درمان قطعی برای تمامی موارد بدون در نظر گرفتن سن حاملگی در نظر می گیرند ب ـ بعضی طولانی کردن حاملگی در تمامی بیماران دور از ترم را توصیه می کنند تا یک یا بیشتر از موارد زیر بدست آید : 1 ) رسیدگی ریه جنین 2 ) زجر جنین 3 ) زجر مادر 4 ) هفته حاملگی به 34 می رسد 8 ـ تمام بیماران پره اکلامپسی شدید باید جهت مشاهده نزدیک موقعیت مادر و جنین در بخش لیبر و زایمان پذیرش شوند .

9 ـ تمام بیماران سولفات منیزیوم داخل وریدی جهت پیشگیری از تشنج دریافت کنند .

10 ـ شکل 3 ـ 11 یک مثال الگوریتم برای اداره بیمار پره اکلامپسی شدیدی است .

(((((((((((شکل 3 ـ 11 )))))))))))))))))))))) پره اکلامپسی شدید در سه ماهه دوم 1 ـ گاهی بیمار در هفته 28 حاملگی یا قبل از آن به طرف پره اکلامپسی شدید پیشرفت می کند .

2 ـ این حاملگی ها با مرگ و میر بالای مادری و پری ناتال همراه است و تصمیم گیری جهت درمان را برای هر متخصص مامایی مشکل می کند .

3 ـ درمان فوری موجب افزایش فراوان مرگ و میر و ناخوشی پری ناتال می شود ، در حالی که تلاش تهاجمی جهت تاخیر زایمان موجب ناشی شدید مادری می شود .

4 ـ شکل 4 ـ 11 یک مثال الگوریتم برای اداره بیمار پره اکلامپسی شدید در سه ماهه دوم است .

((((((((((((((شکل 4 ـ 11 )))))))))))))))) پیشگیری از پره اکلامپسی 1 ـ گزارشات و تجربیات کلینیکی زیادی در باره استفاده از روش های مختلف جهت پیشگیری یا کاهش شیوع پره اکلامپسی وجود دارد .

2 ـ روش های استفاده شده شامل موارد زیر است : الف ـ محدودیت نمک با درمان و پروفیلاکتیک دیور تیک ب ـ آسپرین کم دوز ج ـ کلسیوم تکمیلی د ـ خوردن ماهی یا روغن evening primrose 3 ـ چون اتیولوژی بیماری ناشناخته است ، روش های گزارش شده جهت اصلاح پاتوفیزیولوژی غیر طبیعی پره اکلامپسی در جهت پیشگیری از بیماری یا بهتر شدن سیر آن بکار رفته است .

4 ـ مطالعات متعدد در چند مرکز در دست اقدام است اما هنوز توقف عمومی روی روش مطلوب پیشگیری یا بهتر شدن این بیماری وجود ندارد .

اکلامپسی 1 ـ اکلامپسی بعنوان پیشرفت تشنج یا کمای غیر مرتبط با سایر وضعیت های مغزی در دوران حاملگی و بعد از زایمان در بیماران با علائم و نشانه های پره اکلامپسی تعریف می شود .

2 ـ خطرات تشنج در حاملگی قرن ها است که به اثبات رسیده است .

3 ـ محدوده شیوع از 1 در 100 تا 1 در 3448 حاملگی گزارش شده است .

4 ـ شیوع آن در زنان نولی پار غیر سفید با وضعیت اقصادی اجتماعی پایین افزایش می یابد .

5 ـ در دانشگاه Tennessee at Memphis ،‌ یک مرکز ارجاع شهری ، شیوع این اختلال در 30 سال گذشته به میزان 1 در 300 حاملگی ثابت باقی مانده است .(((((((((شکل4ـ11)))))))))))))) 6 ـ بهر حال ، با در نظر گرفتن تعداد حاملگی در آن منطقه ، شیوع واقعی حدود 1 در 1600 حاملگی است .

7 ـ برای بیمارانی که مراقبت دوران بارداری داشتند ، شیوع حدود 1 در 800 بیمار است.

8 ـ تشنج های اکلامپسی یک تهدید کننده اورژانسی حیات است .

9 ـ اصول اساسی درمان اکلامپسی بررسی موارد زیر است : الف ـ حمایت عملکرد های قلبی ریوی 1 ) باز بودن راه هوایی و اطمینان از اکسیژن رسانی مادر باید ارزیابی و برقرار شود .

2 ) در صورت نیاز ساکشن استفاده شود و بیمار جهت پیشگیری از صدمه با بالا بودن نرده های اطراف تخت و بالشک نرم محافظت شود .

3 ) بایستی اکسیژن جهت بهبود غلظت اکسیژن مادری و افزایش اکسیژن هنگام زایمان به جنین تجویز شود .

ب ـ کنترل تشنج و پیشگیری از عود تشنج 1 ) تمایل طبیعی پزشکان در برخورد با بیمار اکلامتیک این است که با از بین بردن فعالیت تشنج فورا درمان را شروع نمایند .

2 ) این فلسفه نه تنها غیر عاقلانه است بلکه بالقوه برای بیمار خطر ناک است .

3 ) سولفات منیزیم وریدی داوری انتخابی برای تشنجات ناشی از اکلامپسی در ایالات متحده است .

الف ـ مزیت مهم ، شامل بی خطری نسبی مادری و جنینی در صورت استفاده مناسب است .

ب ـ در غالب موارد مادر بیدار و هوشیار است و رفلکس حنجره سالم است که به حفاظت مادر در مقابل مشکلات اسپیراسیون کمک می کند .

ج ـ چندین رژیم استفاده از سولفات منیزیم برای پیشگیری از تشنجات وجود دارد .

دو تا از شایع ترین موارد استفاده شده در زیر است : ـ رژیم مشهود داخل وریدی توسط sibai در دانشگاه Tennessee Memphis ـ رژیم داخل اضلانی که توسط Pritchard در بیمارستان مموریال پارکلند در دالاس تگزاس استفاده می شود .

د ـ رژیم sibai ـ یک دوز اولیه ی داخل وریدی 6 گرم سولفات منیزیم ( mgso4.vH2o ) که 6 گرم در 150 سی سی سرم قندی رقیق از طریق انفوزیون ، پمپ هر 20 تا 30 دقیقه تجویز می شود .

ـ اگر تشنجات بیمار بعد از شروع انفوزیون سولفات منیزیم عود کند ، یک روز بعدی 4 ـ 2 گرم طی 5 تا 10 دقیقه انفوزیون می شود .

ـ در انتها دوز نگهدارنده سولفات منیزیم ( wain aenance ) 3 ـ 2 در ساعت می باشد .

ـ محدوده انفوزیون بر اساس سطوح سریال منیزیم سرم و معاینه فیزیکی تعیین می شود ه ـ رژیم داخل عضلانی Pritchard برای پره اکلامپسی شدید و اکلامپسی شامل موارد زیر است : ـ 4 گرم سولفات منیزیم وریدی طی 5 ـ 3 دقیقه و 10 گرم عضلانی به عنوان دوز اولیه که با دوز نگهدارنده 5 گرم عضلانی هر 4 ساعت دنبال می شود .

ـ برای پره اکلامپسی خفیف ، 10 گرم سولفات منیزیم عضلانی به عنوان دوز اولیه تجویز می شود که با دوز نگهدارنده 5 گرم هر 4 ساعت دنبال می شود .

سپس فشار خون باید هر 5 دقیقه ثبت شود .

5 ) بیماران دریافت کننده سولفات منیزیم نیاز به مانیتورینگ از نظر سمیت دارو دارند .

6 ) منیزیم توسط کلیه ها دفع می شود و اختلال در عمل کلیه موجب تراکم سمی می شود .

سمیت منیزیم با انجام موارد زیر پرهیز می شود : الف ـ تصدیق عملکرد مناسب کلیه با ارزیابی برون ده ادرار در ساعت .

ب ـ ارزیابی سریال وجود رفلکس تاندونی عمیق پاتلا ج ـ مشاهده دقیق تعداد تنفس د ـ مانیتورینگ سریال سطوح منیزیم سرم 7 ) در صورتی که مسمومیت منیزیم مشکوک باشد موارد زیر بایستی انجام شود : الف ـ فوراً انفوزیون سولفات منیزیم قطع شود .

ب ـ اکسیژن تکمیلی تجویز شود .

ج ـ سطح سرم منیزیوم ارزیابی شود .

8 ) اگر مسمومیت منیزیم تشخیص داده شود ، 10 میلی لیتر گلوکونات کلسیوم 10 % داخل وریدی ( در مجموع 1 گرم ) الف ـ این دارو باید به آرامی داده شود ( برای مثال ml/min 5 ـ 2 ) تا از هیپوتانسیون و برادیکاردی اجتناب شود .

ب ـ کلسیوم به طور رقابتی منیزیم را در محل الحاق عصبی مهار می کند اما بعلت متغیر بودن غلضت سرمی ، تاثیر آن موقتی است .

9 ) در صورتی که سطح منیزیم بالا باقی بماند ، علائم مسمومیت منیزیم متعاقب کلسیم تکرار می شود .

10 ) در صورت تشخیص توقف تنفسی ، احیای فوری شامل انتوبه و تهویه کمکی اندیکاسیون دارد .

ج ـ اطلاح هیپوکسی و اسیدمی مادری 1 ) هیپوکسی و اسیدی ناشی از موارد زیر است : الف ـ تکرار تشنجات ب ـ تضعیف تنفسی ناشی از مصرف داروهای ضد تشنج چند تایی ج ـ آسپیرآسیون د ـ یا ترکیب این عوامل پ ـ اگر کاهش مناسب در فشار خون 20 تا 30 دقیقه بعد از دوز اولیه ظاهر شود یک دوز تکراری یا افزایشی تا 10 میلی گرم هر 20 تا 30 دقیقه داده شود .

ج ـ نیفیدیپین ـ نیفیدیپین یک آنتاگونیست کانال کلسیم است .

ـ نیفیدیپین عملکرد کلیه را با اثر سودمند بر دفع ادرار در پره اکلامپسی در بعد از زایمان بهبود می بخشد .

ـ دادن 10 میلی گرم نیفیدیپین زیر زبانی شروع اثر 3 دقیقه و نقطه اوج 1 ساعت دارد .

ـ نیفیدیپین 10 تا 20 میلی گرم خوراکی هر 3 تا 4 ساعت تجویز می شود ـ کاهش شدید فشار خون با تجویز آهسته داخل وریدی گلوکونات کلسیم به طور نسبی اصلاح شود .

د ـ نیتروپروسایدسدیم ـ نیتروپروساید سدیم با تداخل ورود کلسیم و عمل داخل سلولی آن ، عضله صاف شریان و ورید را بطور مساوی شل می کند .

ـ شروع اثر فوری است و طول مدت اثر خیلی کوتاه است (‌ 1 تا 10 دقیقه ) ـ بیماران پره اکلامپسی تمایل به حجم داخل عروقی پایین دارند که مخصوصاً به اثرات آن حساس هستند و دوز انفوزیون آغازین g/kg/min 2/0 است که نسبت به دوز استاندارد g/kg/min 5/0 زنان غیر حامله ارجح است .

Iv – محصولات متابولسیم دار سیانید و تیوسیانات است .

ه ـ شروع پروسه زایمان 1 ) چون درمان قطعی پره اکلامپسی و اکلامپسی تخلیه رحم است بیماران پس از پایداری حال عمومی برای زایمان ارزیابی می شوند .

2 ) زایمان واژینال بجز کنتراندیکاسیون ها ی مامایی روش ارجح زایمان است .

الف ـ انفوزیون اکسی توسین برای القا یا تحریک لیبر همزمان با انفوزیون سولفات منیزیم تجویز می شود .

3 ) اکسیژن کمکی با ماسک صورت یا با بگ ذخیره اکسیژن I/MIN 10 ـ 8 تجویز شود .

الف ـ یک ماسک با ذخیره کردن اکسیژن غلظت اکسیژن نزدیک 100 % مقدار I/MIN 10 ایجاد می کند .

4 ) از آنجائیکه وضعیت اسید ـ باز به وسیله انالیز گاز خونی شریانی ارزیابی می شود اکسیژن مادر بطور غیر تهاجمی با تعیین اکسیژن از طریق داخل جلد در منطقه نبض دار اندازه گیری می شود .

د ـ کنترل هیپرتانسیون شدید 1 ) هدف از درمان فشار خون شدید پیشگیری از حوادث عروقی مغز مادری و نارسایی احتقانی قلب بدون مخاطره انداختن جریان خون مغزی یا جریان خون رحمی جفتی است که قبلاً در اکلامپسی پایین آمده است .

2 ) گرچه عامل زمینه ای بطور کامل شناخته شده نیست فشار خون در پره اکلامپسی به وضوح نتیجه ای از انقباض عروقی عمومی است .

3 ) خواص داروهای ضد فشار خون قابل استفاه در اورژانسهای هیپرتانسیون در حاملگی شامل شروع اثر سریع مدت اثر کوتاهتر آنها است .

الف ـ لابتالول ـ لابتالول یک آنتاگونیست رقابتی در رسپتورهای بعد از سیناپسی آلفا ـ 1 ـ آدرنرژیک و بتا آدرنرژیک است .

ـ لابتالول قابل دسترس در شکل خوراکی و داخل وریدی است .

ـ لابتالول شروع اثر سریع دارد و موجب کاهش ملایم فشار خون می شود ، بنحوی که بندرت افت شدید فشار خون ایجاد می کند .

ـ لابتالول در بیماران بلوک قلبی بالاتر از درجه I‌ کنتراندیکه است .

ـ لابتالول در هر نوبت بصورت 20 تا 80 یلی گرم بولوس داخل وریدی تجویز می شود .

ب ـ هیدرآلازین ـ هیدرآلازین یک متسع کننده مستقیم عروقی است ـ هیدرآلازین داخل وریدی یک شروع اثر 10 تا 20 دقیقه با نقطه اوج 60 دقیقه و طول مدت اثر 4 تا 6 ساعت دارد .

ـ هیدرآلازین در بولوسهای تزریقی با دوز شروع 5 میلی گرم تجویز می شود ج ـ دستورالعمل انفوزیون اکسی توسین برای پره اکلامپسی و اکلامپسی مشابه شکل رایج در بیماران است ولی به علت محدودیت مایع ، اکسی توسین با غلظت و دوز بیشتر در دقیقه تنظیم شود .

د ـ مانیتورینگ مداوم جنینی انجام شود .

3 ) عوارض جانبی نوزادی در هنگام زایمان با تجویز سولفات نمیزیم مادر شامل موارد زیر است .

الف ـ افت فشار خون ب ـ هیپوتونی ج ـ تضعیف تنفسی د ـ خواب آلودگی ه ـ کاهش رفلکس مکیدن 4 ) برای بیماران دریافت کننده سولفات منیزیم متخصص اطفال و پرستار نوزاد فراخوانده شود .

5 ) در صورت مشکوک بودن به مسمومیت منیزیم به نوزاد گلوکونات کلسیم تجویز شود .

6 ) متعاقب زایمان ، بیمار در اتاق بهبودی تحت مشاهده دقیق برای 24 ساعت مراقبت شود .

7 ) در این زمان باید سولفات منیزیم ادامه یابد و علائم حیاتی مادر و جذب ـ دفع هر ساعت کنترل شود .

8 ) بعضی از بیماران بعلت افزایش خطر ادم ریه ناشی از مایع زیاد جابه جایی مایع و پایین آمدن عملکرد کلیه نیاز به مانیتورینگ همودینامیک ویژه و تهاجمی دارند .

9 ) تجویز سولفات منیزیم تا بهبودی فشار خون دفع ادرار ادامه یابد و حواس پنج گانه مورد توجه قرار گیرد .

اکلامپسی بعد از زایمان 1 ـ تقرباً 25 % موارد اکلامپسی بعد از زایمان با بیشترین احتمال در 48 ساعت اول از زایمان رخ می دهد .

2 ـ اکلامپسی دیررس بعد از زایمان بعنوان وقوع تشنج بیش از 48 ساعت بعد از زایمان در بیماران با علائم و نشانه های پره اکلامپسی تعریف می شود .

الف ـ در صورت تایید اکلامپسی بعد از زایمان ، درمان همانند تشنجات قبل از زایمان است .

ب ـ درمان مهاجمتر فشار خون امکانپذیر است زیرا خطر مربوط به افت جریان خون رحمی جفتی در بیمار بعد از زایمان وجود ندارد .

ج ـ درمان سولفات منیزیم باید 24 تا 48 ساعت از شروع حمله تشنج ادامه یابد .

عوارض اکلامپسی 1 ـ چندین عارضه مادری با تشنجات اکلامپسی شامل موارد زیر وجود دارد : الف ـ کنده شدن زود رس جفت ب ـ ادم ریه ج ـ نارسایی حاد کلیه د ـ پنومونی آسپیراسیون ه ـ خونریزی داخل مغزی و ـ جدایی رتین ی ـ پارگی هماتوم زیر کپسولی کبد 2 ـ کنده شدن زود جفت شایعترین ( 5 % تا 10 % ) و خونریزی داخل مغز جدی ترین عارضه است .

3 ـ خوشبختانه بیشتر عوارض بعد از زایمان با درمان مناسب برطرف می شوند .

سندرم HELLP 1 ـ در سالهای زیادی همولیز تست های غیر طبیعی عملکرد کبد ، ترومبوسیتوپنی بعنوان عوارض پره اکلامپسی و اکلامپسی شناخته شده اند .

2 ـ در 1982 Weixstein 29 مورد پره اکلامپسی شدید و اکلامپسی را با این موارد غیر طبیعی توصیف کرد .

3 ـ او پیشنهاد کرد که مجموعه علائم و نشانه ها اصطلاح یک ماهیت جدا از پره اکلامپسی شدید ایجاد می کنند و بدین ترتیب سندرم HELLP را ابداع کرد : الف ـ H برای hemolysis ب ـ EL برای elevated liver enzymes ج ـ LP برای low platelets 4 ـ اختلافات قابل ملاحضه ای در باره زمان شروع و نوع و درجه غیر طبیعی بودن آزمایشات مورد استفاده در تشخیص سندرم HELLP وجود دارد .

5 ـ در تلاش برای استاندار کردن تشخیص سندرم HELLP ، محققین دانشگاه Tennessee Memphis معیار استفاده از مقادیر بیش از سه انحراف معیار از حد متوسط رادال بر غیر طبیعی بودن در نظر گرفتند .

معیار های آنها برای تشخیص سندرم HELLP خلاصه شده است .

6 ـ شیوع پره اکلامپسی شدید یا اکلامپسی همراه با سندرم HELLP در محدوده 2 % تا 12 % گزارش شده است .

7 ـ در بیماران با سندرم HELLP علائم و نشانه های گوناگون شامل موارد زیر ظاهر می شوند : الف ـ درد اپی گاستر یا ربع فوقانی راست ب ـ تهوع یا استفراغ ج ـ نشانه های شبیه سندرم ویرال غیر اختصاصی د ـ سابقه ناخوشی در چند روز قبل از ظهور 8 ـ درک این نکته مهم است که پره اکلامپسی شدید ( فشار خون سیستولیک بالای 160 میلی متر جیوه ، فشار خون دیاستولیک بالای 100 میلی متر جیوه ) یک یافته پایدار یا حتی شایع در سندم HELLP نیست .

9 ـ بعنوان نتیجه ، اغلب این بیماران به عناوین مختلف داخلی و جراحی مثل آپاندیسید ، گاستروانتریست ، پیلونفریت یا هپاتید ویروسی تشخیص اشتباه داده می شوند .

اداره سندرم HELLP 1 ـ بیماران سندرم HELLP دور از ترم به مرکز مراقبتی مجهز ارجاع داده شود و شروع درمان همانند بیمار پره اکلامپسی شدید می باشد .

2 ـ در زیر یک طرح درمان قبل از زاینان برای سندرم HELLP است .

الف ـ وضعیت مادر ارزیابی و تثبیت شود 1 ) در صورت ضهور کوآگولوپاتی منتشر داخل عروقی ، کوآگولوپاتی اصلاح شود .

2 ) پروفیلاکسی ضد تشنج با سولفت منیزیم داده شود .

3 ) درمان هیپرتانسیون شدید شروع شود .

4 ) درصورت مشکوک بودن به هماتوم زیر کپسول کبد CT یا اولتراسوند شکم انجام شود .

ب ـ سلامت جنین ارزیابی شود .

1 ) NST 2 ) BPP 3 ) پلویمتری اولتراسونوگرافی ج ـ در صورت سن حاملگی زیر 35 هفته ، رسیدگی ریه جنین ارزیابی شود .

1 ) اگر ریه رسیده بود انجام زایمان 2 ) درصورت نارسی درمان با استروئید ها 3 ـ در صورتی که سندرم بالای 34 هفته بروز کند یا شاهدی از رسیدگی جنین یا دیسترس جنین موجود باشد یا مادر قبل آن در زایمان باشد ، زایمان درمان قطعی است .