دانلود مقاله حسابداری تکنولوژی جدید در سیستم های پرداخت قراردادی بیمارستان ها

در این بخش کمیته مشورتی پرداخت مراقبت های پزشکی سئوالاتی درباره پرداخت تکنولوژی جدید در سیستم های پرداختی قراردادی بیمارستان مطرح می کند.

سیاست گذاران چگونه باید «تکنولوژی جدید» را تعریف کنند؟

آیا تعریف بر چگونگی تحمل کردن یک سیستم پرداخت نسبت به تکنولوژی معین تأثیر می گذارد؟

چه اصول پرداختی باید برای تکنولوژی جدید به کار روند؟

این سئوالات با در نظر گرفتن تغییرات قانونی اخیر در عملکرد تکنولوژی در سیستم های پرداخت قراردادی و بیماران بستری و سرپائی بحث و بررسی می شود.

کمیته یک سری پیشنهادات را راجع به این مسائل به کنگره و وزیر ارائه می دهد که هدف آن ایجاد سیستم های پرداخت مراقبت های پزشکی پاسخگو به تازه های تکنولوژیکی است و در عین حال به حداقل رساندن پرداخت هزینه.

مهمتر از همه آنها، توصیه ها به وزیر در مورد تخصیص کدهائی به خدمات جدید و روشها، بررسی نیاز به تغییرات طبقه بندی خدمات یا بیماران، و اجرای پرداخت های اضافی برای تکنولوژی های جدید است.

بخش قبل (بخش 2) به مسأله مرتبطِ متدهای بروز آوری پرداخت ها در مراقبت های پزشکی سنتی می پردازد.

اغلب خدمات بیمارستانی هم اکنون به صورت قسطی پرداخت می شوند.

اخیراً، نگرانی هایی با توجه به عملکرد تکنولوژی جدید تحت پرداخت قراردادی (قسطی) به وجود آمده است.

آیا مراقبت های پزشکی، معرفیِ تکنولوژی های جدید را به سرعت تشخیص می دهد تا دسترسی به منافع را تضمین کند؟

آیا نرخ های پرداخت به اندازه کافی هزینه های تکنولوژی های جدید را منعکس می کند؟

قانون اصلاح بودجه متعادل (BBRA) سال 1999 به این مسأله برای سیستم پرداخت قسطی بیماران سرپائی (PPS) با برقراری پرداخت های Pass-through برای انواع خاص تکنولوژی جدید می پردازد.

مراقبت های پزشکی که اخیراً تصویب شده و قانون حمایت و بهبود منافع SCHIP سال 2000 (BIPA)، HCFA را ملزم به ایجاد مکانیزمهای جدید برای پرداخت پ یشرفت های تکنولوژیکی طبق PPS سرپائی می کند.

با توجه به تکنولوژی جدید پرداخت در یک سطح ادراکی، سئوالات زیر را باید مورد توجه قرار داد: چگونه باید تکنولوژی جدید را تعریف کنیم؟

آیا این تعریف بر چگونگی برخورد یک سیستم پرداخت در یک تکنولوژی خاص تأثیر می گذارد؟

چه اصول پرداختی باید در عملکرد تکنولوژی های جدید به کار رود؟

سیستم های پرداختی قراردادی چگونه برای تکنولوژی های جدید محاسبه می شوند؟

پس از این بحث، این بخش به چگونگی برخورد سیستن های پرداختی قراردادی بیماران بستری وسرپائی با تکنولوژی جدید می پردازد و تغییرات سیاستی را پیشنهاد می کند.

تعریف تکنولوژی جدید تکنولوژی نشان علم پزشکی مدرن است.

اگرچه پیشرفت های تکنولوژیکی نتایج مراقبت های پزشکی را بسیار بهبود بخشیده اما در افزایش هزینه ها نیز یک عامل اساسی بوده است.

نظر به برخورد سیستم های پرداختی با تکنولوژی جدید، باید یک تعریف جدید برای «تکنولوژی جدید» بنا کرد.

مثلاً، اگر یک تکنولوژی جدید برای تمام خدمات بیمارستانی به کار رود، محاسبه هزینه های سیستم پرداخت نیاز به یک مکانیزم متفاوت دارد تا یک تکنولوژی جدید.

در مفهوم اساسی، تکنولوژی یعنی کاربرد عملیِ دانش.

در بخش پزشکی، این می تواند شاملِ: داروها، تدابیر، تجهیزات و مواد، روشهای پزشکی و ، سیستم های پشتیبانی و سیستم های سازمانی و مدیریتی باشد.

برخی از این تکنولوژی ها مثل داروها یا روش های جراحی، خدمات قابل شناسائی و بیماران شخصی را تحت تأثیر قرار می دهد.

بقیه، مثل تجهیزات تشخیصی جدید، برای بخشی از خدمات به کار می رود.

اما، یک سری مثل سیستم های اطلاعاتی یا تکنیک های مدیریتی پیشرفته بر تمام خدمات ارائه شده در یک بیمارستان تأثیر می گذارد.

در تعریف یک تکنولوژی جدید، انواع جدید تکنولوژی (مثل نمایش دیجیتال) و پیشرفت های اساسی در تکنولوژی های قدیمی تر باید در نظر گرفته شوند.

در یک سیستم پرداخت، یک تکنولوژی جدید می تواند تطبیق تکنولوژی قبلی در یک موقعیت جدید باشد، اگرچه تأثیر کلیِ تکنولوژی، باعث افزایش هزینه ها شده است، اما تکنولوژی های خاصی باعث افزایش یا کاهش هزینه ها می شوند.

مکانیزم های مورد استفاده بر محاسبه هزینه های تکنولوژی جدید تا حدی به نوع تکنولوژیِ مطرح شده بستگی دارد.

تخصص هزینه های یک ابزارِ مورد استفاده در یک روش ویژه، در وزن نسبیِ آن روش منعکس می شود.

هزینه های تکنولوژی های وسیعتر مثل سرمایه گذاری تجهیزات یا سیستم های اطلاعاتی از طریق بروزآوری نرخ پرداخت پایه، آسانتر پرداخته می شوند.

در برخی موارد مثل PPS بیماران سرپائی، تغییر در وزنهای نسبی به صورت بودجه بی طرف ایجاد می شود.

در آن صورت، سیستم پرداخت هنوز نیاز به حسابداری افزایش هزینه تکنولوژی از طریق پروسه بروزآوری دارد.

اصول طراحی سیستم پرداخت و عملکرد در تکنولوژی جدید پرداخت اقساطی مطابق با برنامه مراقبت های پزشکی برای خدمات بیماران سرپائی صورت گرفت تا اثربخشی در ارائه خدمات را ارتقاء بخشد و مالیات دهندگان را از کارها و هزینه های غیرضروری حفظ کند.

با تنظیم به موقعِ نرخهای پرداخت، برنامه پزشکی یک پرداخت ثابت را برای بیماران بیمارستان معین می کند که بخوبی هزینه های مطلوب مهیا کننده را منعکس می کند.

مهیاکنندگانی که به صورت اقساطی هزینه را می پردازند در ریسک مالی برای هزینه های پرداخت قرار می گیرند و اگر هزینه هایشان زیر آن مقدار باشد پاداش می گیرند.

این مورد با بازپرداخت هزینه مغایر است، که هیچ محرک درونی برای اثربخشی ندارد.

یک سیستم پرداخت قراردادی، محرک های مالی را برای تطابق تکنیک های جدید فراهم می سازد که هزینه پایین تری دارد، البته سیستم پرداخت باید مکانیزم هائی را برای حسابرسی هزینه های تکنولوژی های جدید که کیفیت را افزایش می دهند آماده کند حتی اگر هزینه ها بالا رود.

یک PPS باید به طور بی طرف، تصمیم گیری کلینیکی را در نظر داشته باشد که شامل تطبیق با تکنولوژی جدید است.

سیستم پرداخت نباید طرفدارِ استفاده از یک شیوه یا تکنولوژی باشد، اما هزینه های یک تأمین کننده کارآمد را برای تمامی گزینه ها بپردازد و به پرسنل کلینیک اجازه دهد آنچه مطلوب است در موقعیت های فردی، انتخاب کنند.

نرخهای پرداخت برای یک محصول معین تنظیم می شوند اما تعداد و ترکیب داده ها در تولید محصول به نظر کلینیکی تأمین کننده بستگی دارد.

هزینه های خیلی بالا، باری بر دوش مالیات دهنده و ذی نفع هستند.

اگر هزینه خیلی پایین باشد، محرکی برای منع خدمات مورد نیاز است.

نرخ صحیح هم در سطح جهانی و هم برای توزیع هزینه ها بین خدمات مهم است.

برای اطمینان از اینکه اقساط برای حفظ دسترسی به خدمات مورد نیاز بدون خرج های اضافی، کافی هستند نیاز به یک پروسه تعادل داریم.

محاسبه نرخ های پرداخت کافی باید با استفاده از معتبرترین منابع اطلاعات موجود، به طور اداری امکان پذیر و عملی باشد.

داده های محدود و متغیرهای قابل پیش بینی در هزینه های تأمین کنندگان اشاره به این مطلب دارد که کفایت پرداخت در سطح وسیع تعیین می شود، با اظهارنظرهای پرداختی مثل اظهارنظرهایی که به آموزش محاسبات متغیرهای قابل پیش بینی در هزینه ها بین انواع تأمین کنندگان داده می شود.

PPS ها عوامل مشترک معینی دارند، شاملِ سیستم طبقه بندی خدمات یا بیمار، واحد پرداخت، پرداخت های نسبی بین خدمات (وزن پرداخت) و یک نرخ پایه پرداخت (یا فاکتور تغییر).

همه PPS ها یک پروسه برای بروزآوری اوزان نسبی پرداخت و میزان پرداخت پایه دارند.

نحوه رفتار این عناصر، مفاهیمی برای رفتار تکنولوژی جدید طبق یک PPS معین دارد.

سیستم طبقه بندی سیستم طبقه بندی، خدمات پرداخت را دسته بندی می کند که می تواند وسیع باشد مثل PPS بیمار بستری و خدمات بیمارستانی را اساساً توسط تشخیص عمده یا روش خاص شان گروهبندی می کند.

متناوباً می تواند نسبتاً محدود باشد، مثل PPS بیماران سرپائی، که خدمات را بر اساس یک خدمات خاص یا مجموعه کوچکی از خدمات دسته بندی می کند مثل یک آزمایش تشخیص، یک جراحی سرپائی یا یک ملاقات کلینیکی.

سیستم طبقه بندی بر چگونگی تعریف تکنولوژی و چگونگی برخورد با تکنولوژی جدید تأثیر می گذارد.

یک سیستم پرداخت محدود (مثل PPS بیماران سرپائی) یک دارو یا تدبیر خاص را با استفاده از اقساط اضافی یا مکانیزم های دیگر مورد هدف قرار می دهد.

پایه ریزی سیستم طبقه بندی بر اساس تشخیص، وابستگی یک تکنولوژی خاص را به یک مورد معین مشکل می سازد.

واحد پرداخت واحد پرداخت مربوط به سیستم طبقه بندی است و هدف طبقه بندی را در پرداخت معین می کند.

PPS بیمار بستری دارای یک دسته بندی بزرگ و وسیع است: پرداخت برای تمام خدمات ارائه شده درطی اقامت در بیمارستان است.

در مقابل، PPS سرپائی، بر یک طبقه کوچک تکیه دارد: پرداخت برای داده های مورد نیاز برای یک روش محدود است.

واحد پرداخت مربوط به سیستم طبقه بندی است و هدف طبقه بندی را در پرداخت معین می کند.

تعریف یک واحد پرداخت، تا حدی حوزه محرک های کارآئی یک PPS را مشخص می کند: هرچه گروه بزرگتر باشد، جای افزایش کارآئی در سطح مهیا کننده نیز افزایش می یابد، اما شانس محدودکردن خدمات هم زیاد می شود.

واحد پرداخت بر مکانیزم هایی هم که هزینه تکنولوژی جدید را تصرف می کنند تأثیرگذار است.

اگر واحد پرداخت یک گروه بزرگ را در بر داشته باشد، هزینه های افزایش یافته در یک حوزه، مثل ابزار تولید یک داروی جدید، می تواند هزینه های بخش دیگر را کاهش دهد، مثل مدت زمان بستری شدن، که باعث می شود پرداخت کلی دسته یکسان بماند یا کاهش یابد.

البته برای یک گروه محدود، میدان کمتری برای جبران کارآیی وجود دارد، و هزینه های تکنولوژی های جدید باید واضح تر به نظر آورده شوند.

برنامه نویسی و بروزآوری وزن نسبی کدهای بروزآوری و اوزان پرداخت راهی دیگر برای رسیدگی به چگونگی بحث از تکنولوژی جدید فراهم می کند.

تنظیم مجدد اوزان نسبی برای خدمات راههائی را در نظر می گیرد که در آن، تکنولوژی جدید، تولید بیشتر و عوامل دیگر، هزینه های خدمات را نسبت به یکدیگر تغییر دهد.

این پروسه همچنین معرفی واضح کدهای جدید را برای روشهای ابتکاری ممکن می سازد.

همه PPS ها برای بروزآوری روتینِ کدها و اوزان نسبی تهیه می شوند، هم PPSهای سرپائی و هم بستری اصلاحات سالانه را متحمل می شوند.

فرکانس (دفعات) اصلاح اوزان و کدها بر مدت زمانی که پرداخت های مناسب برای تکنولوژی های جدید ایجاد می شود مؤثر است.

البته اولویت های چندگانه باید متعادل شوند، شامل انسجام سیستم های کدگذاری و پرداخت به تأمین کنندگان از اصلاح پروسه های ارسال صورت وضعیت شان برای نشان دادن کدها و اوزان جدید، موجودی داده ها و نیازهای اداری.

بروزآوری های پرداخت سرانجام، بروزآوری پرداخت به نرخهای پایه می تواند تأثیرات هزینه تکنولوژی جدید را نشان دهد.

برخی از روش های بروزآوری مثل قالب بروزآوریِ MedPAC که برای بروزآوری PPS بستری و دیگر موقعیت هایی که خدماتی با حق الزحمه دارند ایجاد می شوند، به طور واضح تأثیر افزایش کیفیت و افزایش هزینه تکنولوژی را بر هزینه ها و افزایش پرداخت ها را به ترتیب در نظر می گیرد.

البته، وقتی تکنولوژی جدید کارآئی را افزایش و هزینه ها را کاهش دهد، بروزآوری پرداخت باید آن روش ها را نیز نشان دهد.

برای PPS بستری، کنگره بروزآوری را سالانه تنظیم می کند.

با راهنمائی MedPAC و وزارت خدمات پزشکی و انسانی.

برای PPS بیماران سرپائی کنگره بروزآوری را تا سال 2002 تنظیم کرده است.

پروسه بروزآوری برای سال های آتی به طور کامل توسط اداره مالی خدمات بهداشتی (HCFA) ایجاد نشده است.

در حال حاضر، هیچ مکانیزم واضح و روشنی برای تأثیرات هزینه های تکنولوژی جدید در بروزآوری عامل تبدیل بیماران سرپائی در نظر گرفته نشده است.

رفتار تکنولوژی جدید در سیستم پرداخت بیماران سرپائی.

اجرای PPS سرپائی در اول آگوست 2000 از پرداخت بر پایه هزینه خدمات ارائه شده در بیماران سرپائی کمی دور شد.

این بخش PPS بیماران سرپائی و چگونه پرداخت تکنولوژی جدید را توصیف کرده و توصیه هائی برای اصلاح سیستم ارائه می دهد.

ساختار سیستم پرداخت بیماران سرپائی PPS بیماران سرپائی، خدمات را بر اساس سیستم کدگذاری مشترک HCFA طبقه بندی می کند.

دو نوع HCPCS وجود دارد.

کدهای سطح 1 بر اساس سیستم کدگذاریِ واژگان عملی رایج پزشک (CPT) است که توسط انجمن پزشکی آمریکا تولید شده.

کدهای سطح II که شامل ذخایر، داروها و تدابیر است توسط HCFA بوجود می آید.

سرویس ها از لحاظ کلینیکی مشابه اند و با توجه به استفاده منابع اند.

واحد پرداخت PPS بیماران سرپائی، خدمات فردی است.

اگر بیماری چندین نوع خدمات دریافت کند مثل ویزیت و عکس برداری، بیمارستان برای هر خدمات یک هزینه دریافت می کند.

پرداخت برای یک سرویس در یک گروه APC شامل دسته بندی محدودی از خدمات فرعی است.

وسیع ترین دسته بندی برای عمل جراحی بیماران صورت می پذیرد.

هزینه عمل جراحی، هزینه های اجرائی و اتاق های بستری، بیهوشی، داروها و تجهیزات جراحی را در بر دارد.

پاسخ دهی به هزینه های تکنولوژی PPS بیمار سرپائی به طور واضح هزینه تکنولوژی جدید را با تعریف گروه های APC تکنولوژی جدید و هزینه های متحمل شده که بازپرداخت اضافی برای داروهای خاص، بیولوژیکی و تدابیر پزشکی را فراهم می کنند، مورد توجه قرار می دهد.

هدف گروه های APC تکنولوژی جدید تضمین پرداخت به موقع برای تکنولوژی های جدید است که خدمات جدید را ارائه می دهند.

یک هزینه متحمل شده، هزینه ای است که مکمل هزینه استاندارد APC است، وقتی از تکنولوژی جدید استفاده می شود.

دلیل اساسی ایجاد این شرایط، نگرانی در مورد استفاده از داده های 1995 به عنوان مبنای استقرار نرخهای پرداخت است چون به عقیده انجمن، اطلاعاتِ 1996 به درستی هزینه های تکنولوژی های جدید را منعکس نمی سازد و می تواند منجر به دستمزد کم برای کار در سال 2000 شود.

بقیه بخش، به مسائل کدگذاری و طبقه بندی، گروه های APC تکنولوژی جدید و پرداخت متحمل شده انتقالی می پردازد.

مسائل کدگذاری و طبقه بندی تمام سیستم های پرداختِ مراقبت های پزشکی دربردارنده اندازه گیری هائی برای اصلاح و انطباق معرفی تکنولوژی های افزایش کیفیت هستند.

اجرای سریع آنها، پرداخت به موقع تکنولوژی های جدید را تضمین می کند.

پیشنهادِ 3A در سیستم پرداخت سرپائی، منشی باید روش های فرمول شده ای برای تعیین سریع کُدها، بروزآوری اوزان نسبی و رسیدگی به نیازِ تغییر در طبقه بندی خدمات برای تعیین هزینه های تکنولوژی های اصلاح یافته جدید و اساسی دارد.

صنعت بیان کرده که تأخیر در پروسه های طبقه بندی و کدگذاری انتشار کُدگذاری های جدید را مختل می کند، البته مدرک روشنی از افزایش مشکلات وجود ندارد.

در PPS بیمار سرپائی پروسه کنترل تکنولوژی جدید شامل تخصیص کدها به خدمات جدید و روش های جدید، بروزآوری طبقه بندی اوزان (APC) و رسیدگی به نیاز به گروه های طبقه بندی شده خدمات بازسازی شده است.

بروزآوری کدگذاری به موقع، به ویژه، در بخش بیماران سرپائی مهم اند، که گروه های پرداخت کوچک اند و اغلبِ روش ها نیاز به کدی برای بازپرداخت به بیمارستان دارند.

کدهای جدید بیماران سرپائی توسط HCFA و هیأت CPT تعیین می شوند.

به علاوه، برای اجرای شرایط تکنولوژی بیماران سرپائیِ BBRA، HCFA سیستمی برای تعیین کدهای پرداخت متحمل ایجاد کرده است که شامل تخصیص یک بخش از کدهای موقت برای تعیین و تخصیصِ سرعت است.

HCFA همچنین باید اوزان پرداخت بیماران سرپائی را بر یک پایه سالانه بررسی کرده و APC های مورد نیاز را بازسازی کند، البته پروسه کار هنوز به طور مفصل فراتر از کمیته مشورتی پیش نرفته.

گروه های طبقه بندی پرداخت گردشی در ایجاد PPS سرپائی، HCFA گروه های APC جداگانه ایجاد کرده که خدمات تکنولوژی جدید را طوری طبقه بندی می کند که واحد شرایط پرداخت های متحمل شده نیست.

این گروه ها شامل خدماتی هستند که در هزینه یکسان اند اما از لحاظ کلینیکی لزوماً مشابه نیستند.

آژانس یک مجموعه 15 گروهی تکنولوژی جدید را بنا نهاده است، با هزینه هائی از صفر تا 50 دلار و نهایتاً 5000 و 6000 دلار.

نرخ پرداخت همه خدمات یا بخش های یک گروه ویژه، نقطه میانی حوزه هزینه یک گروه است.

برای کنترل طبقه بندی میان یک تکنولوژی جدید APC، یک سرویس باید تحت پوشش مراقبت پزشکی باشد، تحت نمایندگی داده های 1996 به کار برده شده برای تنظیم نرخ های پرداخت باشد، یک کد HCPCS داشته باشد و برای معالجه بیماری یا اصلاح یک عملکرد معیوب ضروری و منطقی باشد.

HCFA تکنولوژی جدید یا سرویس ها را بین گروه های APC تکنولوژی جدید، 2 تا 3 سال قبل از تعیین و تخصیص خدمات به یک گروه APC استاندارد جدید یا موجود، طبقه بندی می کند.

این مکانیزم به HCFA اجازه می دهد که هزینه تکنولوژی جدید را کمی پس از دسترسی و صلاحیت برای پرداخت های هزینه های مراقبت پزشکی پرداخت کنند.

همچنین HCFA می تواند داده های کلینیکی و هزینه ای را برای اصلاح و بروزآوری سیستم طبقه بندی APC جمع آوری کند.

این روشِ حسابرسی تکنولوژی جدید بیشتر از همه برای یک PPS با یک واحد محدود پرداخت و گروه محدود کاربرد دارد.

با دادن تعریف کمی از یک سرویس در PPS بیماران سرپائی، تکنولوژی های جدید می توانند جداگانه از تمام گروه های APC دیگر تعریف شوند.

مثلاً در PPS، گروه های APC تکنولوژی جدید برای اسکن های پرتونگاری صدور ذره کوچک (PET) به منظور تشخیص امراض ویژه (مثل اسکلت و ویژگی های لنفی) بنا نهاده شده اند.

یکی از مشکلاتِ این روش، استفاده از نرخ مزد موقتی است- نرخ گروه APC تکنولوژی جدید- در حالیکه اطلاعات بیمارستانی برای تنظیم یک نرخ دائمی جمع آوری می شوند- HCFA از یک روش کاربردی در جمع آوری داده های هزینه استفاده می کند تا سرویس ها را در گروه های APC قرار دهد اما داده های به دست آمده از این طریق صحت و دقت ندارند و نمایانگر هزینه های اجرائی بیمارستان نمی باشند.

هزینه های متحمل هزینه های متحمل برای داروهای خاص، تجزیه و تحلیل زیستی و خدمات درمانی در اختیار BBRA بودند که محاسبه درست هزینه های بیماران را تضمین می کرد.

بیمه نشان می دهد که داده های 1995 که برای محاسبه نرخهای هزینه به کار می رفته به درستی هزینه های تکنولوژی جدید خاصی را منعکس نمی کند.

هزینه های متحمل یعنی تکمیل نرخ پرداخت استاندارد زمانی که داروهای خاص، تدابیر پزشکی و...

که هزینه هایشان در داده های 1996 گنجانده نشده، به عنوان منابع ارائه خدمات باشند و نیروی تورم دارند البته چون هزینه های پرداختی را به سیستم وارد می کنند.

با پرداخت هزینه های افزاینده برای تدابیر جدید، هزینه های متحمل انتشار و انطباق شان را تقویت می کنند.

برای داروها، هزینه های اضافی در 95% متوسط کل قیمت فروش حساب می شوند.

برای تدابیر پزشکی، هزینه های متحمل بر اساس هر یک از هزینه های بیمارستان است.

برای تمامی بخش ها، هزینه های متحمل در سطح مطالبه ایجاد می شوند.

مثلاً وقتی یک راهنما جای داده می شود.

بیمارستان یک پایگاه پرداخت برای هزینه های سهل الوصول مربوط به اجرای شیوه و یک پرداخت متحمل با کسر هزینه برآورده شده تدبیر از نرخ پایه پرداخت جبران می شود.

پرداخت های متحمل به مدت 2 تا 3 سال پرداخت می شود تا وقتی که نرخ های پرداخت استاندارد برای یکی کردنِ هزینه های ابزار جدید اصلاح شوند.

ارقام جمع آوری شده در طی انتقال برای تغییر نرخ های استاندارد هزینه پرداخت به کار می روند.

پرداخت های کلی تحت شرایط متحمل به حدود 5/2 درصد از کل پرداخت های متحمل کاهش می یابند.

به علاوه، پرداخت های کلی باید بودجه بی طرف باشند، یعنی عامل تبدیل کاهش می یابد تا بحساب هزینه پرداخت های متحمل شمرده شوند.

در واقع، شرایط، هزینه ها را بین خدمات توزیع می کند.

این شیوه پرداخت تکنولوژی های جدید، منابعی را مورد نظر دارد که به پرداخت APC دسته بندی می شوند نه خدمات جدید که خود گروه APC دارند.

شرایط انتقالی است چون که پرداخت های اضافی برای یک مدت زمان تنظیم می شوند (2 تا 3 سال) تا زمانی که داده های کافی برای نرخ های گروه APC در دسترس باشند.

البته، شرایط تا آینده ادامه می یابد تا زمانی که تکنولوژی های جدید معرفی شوند.

چون نرخ های پرداخت برای محاسبه تکنولوژی های جدید بروزآوری می شوند، نیاز به پرداخت های متحمل کاهش می یابد.

تجربه اجرای این سیاست نگرانی هائی را در مورد تأثیراتش بر رقابت در بازار پزشکی برانگیخته است.

HCFA، لزوم یک شیوه ویژه را برای BBRA توجیه کرده.

انتقادات بیان می دارند که با تأیید اجناس با مارک های تجاری، HCFA ابزار جدیدی را در یک گروه تأیید کرده اما نه همه تولیدات را.

فرض این مبحث بر این است که متخصصان بالینی بر اساس موقعیت انتخابی خود در مورد استفاده از ابزار تصمیم می گیرند.

با تعیین تولیدات معین و نه رقبای آن، این شرایط با اصول برقراری بیطرفی در تصمیم گیری کلینیکی تطابق ندارد.

البته تأثیر بر رقابت می تواند موقتی باشد.

وقتی PPS بنا نهاده شد، پروسه تأیید آیتم ها باید دقیق تر به کار رود.

در توجه به مسأله رقابت ناعادلانه، BIPA ، HCFA را ملزم به ایجاد گروه هایی از ابزار برای پرداخت های متحمل می کند.

دسته های اولیه باید تا اول آوریل 2001 مستقر شوند.

گروه های اضافی بر اساس معیاری که توسط HCFA تا اول ژولای 2001 ایجاد می شود بنا می گردد.

مدت زمان یک دسته 2 تا 3 سال است با ابزاری که پس از استقرار یک دسته وارد آن می شود برای پرداخت های متحمل مطلوب است، تنها برای ابقای مدت زمان دسته.

BIPA هم ملاک ارائه تکنولوژی را تحت داده های 1996 رد می کند.

همه ابزار پزشکیِ تعریف شده در یک دسته هم اکنون هزینه های متحمل را دریافت می کنند، بدون توجه به این که کی اولین بار در مورد بیماران مورد استفاده قرار گرفته اند.

این شرایط منتهی به پرداخت های دسته بندی و پرداخت های متحمل برای اغلب ابزار پزشکی است.

در گزارش ماه ژوئن 2000، MedPAC گفت، اگرچه پرداخت های متحمل به تضمین دسترسی به تکنولوژی های جدید و ابتکاری کمک می کند اما می تواند توانائی PPS را در ایجاد انگیزه برای کارآئی و کنترل هزینه کم تر کند.

معرفی پرداخت های متحمل انگیزه افزایش قیمت این آیتم ها را برای تولیدکنندگان و بیمارستان ها بیشتر می کند.

روندهای تورم هم باعث افزایش نرخ های پرداخت آتی می شوند.

شرایط بنیاد نهادن یک پوشش بر پرداخت های کل و کاهش نسبی همه پرداخت های متحمل در صورت تخطی از آن پوشش به معنی ممانعت از افزایش در مخارج کل با توجه به پرداخت های متحمل است.

نظر به فشارهای سیاسی و عدم قطعیت داده ها، پوشش در سال 2000 و 2001 به کار برده نمی شود و مخارج برنامه برخلاف پوشش افزایش می یابد.

اینکه حدود بیشتر می شود یا نه بستگی به تعریف پرداخت های متحمل دارد.

HCFA بارها تعریف خود را گسترش داده زیرا با انتشار آخرین قانون، بیش از 1000 آیتم در اول ژانویه 2001 واجد شرایط شدند.

شرایطِ BIPA منتهی به گسترش های آتی می شود.

مثلاً BIPA پرداخت های متحمل را به ابزار پزشکی که قبل از 1996 استفاده شدند و قیمت شان قبلاً در نرخ های پرداخت APC بوده سبط می دهد.

با گسترشِ لیست، پرداخت های متحمل بخش بزرگتری از پرداخت های کلی بیمار را جبران می کند.

بر اساس اطلاعات هزینه جمع آوری شده از کاربردهای شرایط مطلوب متحمل، HCFA برآورد کرد که پرداخت های متحمل برای لیست موجودِ تکنولوژی ها، 5% از کل مخارج بیمار در سال 2001 فراتر می رود.

تغییرات موجود در BIPA، مثل گسترش شرایط مطلوب به ابزار قدیمی تر، احتمالاً باعث افزایش هزینه های آنها می شود.

البته، HCFA کاهش های نسبی در 2000 و 2001 را اجرا نمی کند.

بنابراین، حداقل برای سال 2001، پرداخت های متحمل از حد پوشش فراتر رفته و هزینه های کلی را افزایش می دهد.

در توجه به پرداخت های متحمل، 2 اصل باید رعایت شود.

به حداقل رساندن دخالت در تصمیم گیری کلینیکی و تضمین اینکه مکانیزم ها از برخورد برنامه ها با پرداخت های پرهزینه جلوگیری می کنند.

قابلیت برای پرداخت های متحمل تکنولوژی جدید تحت سیستم پرداخت بیماران سرپائی قانون پالایش بودجه متعادل (BBRA) آیتم ها و سرویس هایی را که مطلوب پرداخت های متحمل تحت سیستم پرداخت قراردادی بیماران سرپائی (PPS) هستند را تعیین کرد: داروها، اعمال پزشکی و پرتودرمانی در درمان سرطان، داروهای جنینی، داروهای رادیوفار موستیکال و محصولات بیولوژیکی مورد استفاده در شیوه های داروئی درمانی تشخیص و کنترل بیماری و ، داروها، ابزار و اعمال پزشکی جدید که پس از 1996 به عنوان اولین بار برای خدمات بیماران پرداخت می شوند.

اداره مالی مراقبت های پزشکی (HCFA) قابلیت ابزار پزشکی برای پرداخت های متحمل را اینگونه تعریف می کند: ابزاری که تنها برای یک بیمار به کار می روند، یک بار مصرف اند، در تماس با بافت بدن فرد می باشند و در جراحی کاشته شده وارد بدن بیمار می شوند و ممکن است پس از ترخیص از بیمارستان از بدن او خارج شوند.

برای ایجاد یک واحد پرداخت متحمل، واحد باید تعریف شود.

برای اجتناب از چند بار پرداخت برای یک بخش، HCFA می گوید که آن ابزار باید یکبار مصرف باشد، البته باید بتوان هزینه ها را سرشکن کرد.

محدودیت ابزار کاشتن به شرایط BBRA برمی گردد که پرداخت برخی از ابزار کاشتنی را از تجهیزات پزشکی بادوام، اعضای مصنوعی، بینائی و خدمات و وسایل بدون صورت حساب حق الزحمه به PPS بیماران سرپائی منتقل می کند.

بقیه ابزار پزشکی طبق صورت حساب حق الزحمه DMEPOS پرداخت می شوند یا به عنوان بخشی از پرداخت دسته بندی شده در نظر گرفته می شوند.

انواع ابزار زیر برای پرداخت های متحمل قدیمی واجد شرایط نیستند: تجهیزات، ابزار و بخش های مورد استفاده در تشخیص و درمان بیماری، ابزاری که کاشته نمی شوند، و بخش هائی که بیش از یک بار برای بیمار استفاده می شوند.

چون این مواد در هزینه های سرمایه یا مواد لازم جای می گیرند، به گفته HCFA این مواد در هزینه های طبقه بندی گردشی (APC) منعکس می شوند، و تغییر هزینه های بیمار سرپائی را نشان می دهند.

در واقع هزینه مواد و تجهیزات اصلی باید بخوبی بین خدمات توزیع شوند و بنابراین در تصرف پروسه افزایش عامل تبدیلِ HCFA باشند تا افزایش های هزینه های خدمات بیمار را بین 1996 و 1999 بحساب آورند.

این پروسه برای بخش های مورد استفاده در بسیاری از سرویس های مختلف خوب کار می کند و احتمالاً بر اوزان نسبی خدمات تأثیر نمی گذارد.

برای بخش هائی با هزینه های زیاد که منبع یک سرویس خاص هستند استفاده از ارقام قدیمی، اوزان نسبی را کم تخمین می زند و پرداخت هزینه های خدمات ویژه نیز کم می شود.

وسایل باید تحت پوشش مراقبت های پزشکی باشند و توسط اداره دارو و تغذیه U.S تأیید شوند.

طبق مقررات، هزینه یک وسیله پزشکی باید در رابطه با سهم نرخ پرداختِ همراه با تکنولوژی، ناچیز نباشد.

این شرایط پرداخت های متحمل را به تکنولوژی های جدید محدود می کند که اساساً گرانتر از پرداخت های موجود هستند- آنقدر گران که بیمارستان ها تحریک به محدود کردن دسترسی به تکنولوژی ها می شوند.

البته HCFA در اصل سه معیار مربوط به هزینه وضع کرد، قانون نهائی موقتی در 3 آگوست 2000، اجرای دو مورد را به تعویق انداخت.

قانون موقت نهائی همچنین آستانه اولین معیار را کم کرد، که اساساً بیان می کند که قیمت تکنولوژی جدید حداقل باید 25% از کلّ صورت حسابِ APC مربوطه را نشان دهد.

حدِ آستانه به نظر خیلی محدود بود و به 10% تنزل کرد.

پیشنهاد شماره 3B در سیستم پردختی برای بیمارانی که به شکل سرپائی معالجه می شوند، پرداخت های جایگزین برای تکنولوژی های خاص، می بایست زمانی انجام شود که تکنولوژی مربوطه جدید یا به گونه ای قابل توجه پیشرفته باشد.

این تکنولوژی به هزینه مراقبت، در گروه طبقه بندی شده پرداخت های رایج افزوده می شود.

با محدود نمودن پرداخت های جایگزین به تکنولوژی های پیشرفته و جدید، از این برنامه های حمایت م شود و در مقابل افشاء غیر ضروری در مورد پرداخت هایی که هزینه محور هستند، ذینفع می باشد.

این محدودیت، توان بالقوه پرداخت برای تکنولوژی ها را در دو مرحله حذف می کند: یک بار در تعیین نرخ های پرداختی اولیه (که در بر گیرنده نظم و ترتیب تکنولوژی ها هست) و بار دیگر از طریق پرداخت جایگزین.

به همین علت کلمه «جدید» هزینه هایی را که بر اساس اطلاعات سال 1996 برای تعیین نرخ های پرداختی مورد استفاده قرار می گرفتند، شامل نمی شود.

محدود کردن پرداخت های جایگزین به گونه های جدید و یا تکنولوژی هایی که به گونه ای قابل توجه پیشرفته هستند و به هزینه های مراقبت و نگهداری اضافه شده اند، باعث می شود که اجراء برنامه برای هزینه های غیر مستقیم مدیریتی در مورد اندوخته های پرداختی خاص و تهیه پرداخت های هزینه محور برای تکنولوژی هایی که بخش کوچکی از پرداخت کل را در بر می گیرند محدود شود.

مکانیزم دیگر برای حمایت در برابر فشارهای تورمی در مورد پرداخت های هزینه محور که به صورت جایگزین هستند، تهیه بودجه ای خنثی است.

در مورد اصلاحات پرداختی ضمنی برای تکنولوژی های جدیدی که ذکر شده اند، می بایست در رابطه با بودجه ای خنثی برای حمایت در برابر هزینه های افزایشی اجرا شوند.

لیکن بخش HCFA این اصلاحات را برای تقویم مالی سال 2001 در سیستم پرداختی بیماران سرپایی انجام نخواهد داد.

پیشنهاد 3C سیستم پرداخت جایگزین در مورد بیماذران سرپایی می بایست بر اساس یک بودجه خنثی محور صورت پذیرد و هزینه های جدید یا تکنولوژی هایی که به شکلی قابل توجه پیشرفته هستند می بایست در لیست اطلاعات جدید فاکتور شوند.

تقاضای بودجه بی طرفی، عامل تبدیل را تا 5/2 درصد برای بودجه پرداخت های جایگزین پائین می برد.

این مکانیزم بیمارستان ها را برای هزینه های افزایش یافته از این تکنولوژی های خاص در زمانی که استفاده می شوند، تقویت می کند.

اما برای ماهیت هزینه افزیاش کلی در مورد تکنولوژی های جدید و پیشرفته محاسبه نمی شود: بودجه خنثی تأثیر توزیعی دارد.

از آن جا که شهرهای بزرگ و بیمارستان های آموزشی تمایل بیشتری برای استفاده از تکنولوژی جدید دارند، توزیع محدود منابع مالی در برابر خدمات انجام شده باعث همان توزیع مجدد منابع مالی در بین بیمارستان های مختلف می شود.

بنابراین در یک حالت مشابه برای سیستم پرداختی در مورد بیمارانی که داخل بیمارستان درمان می شوند، هزینه تکنولوژی های جایگزین می بایست از طریق اطلاعات جدید برای عامل تولید، داخل سیستم آورده شوند.

این مطلب یکی از مواردی است که سازمان MdPAe در شبکه ‌‍‍اطلاعاتی مدرین خود برای حمایت از بیمارانی که داخل بیمارستان معالجه می شوند، مورد توجه قرار می دهد.

لیکن هرگونه افزایش در مورد اطلاعات جدید برای تکنولوژی های پیشرفته، نباید هزینه تکنولوژی هایی را که از دوره گذشته تا سال 1997 مورد استفاده قرار گرفته بوند را شامل شود.

تکنولوژی هایی که هم اکنون برای پرداخت های جایگزین ملموس هستند.

زیرا هزینه های آنها قبلاً بر همین مبنا مورد محاسبه قرار گرفته اند.

به همین شکل، اطلاعات جدید نباید در هزینه های مربوط به تجهیزات پیشرفته که بخشی از آن در گروه های APC است به فاکتور شوند.

هزینه های این گونه خدمات به همان صورت که برای هر واحد پرداخت شده اند، به شکلی مستقیم پوشش داده شده اند و منجر به افزایش در هزینه های کل می شوند.