سازمان تامین اجتماعی با بیش از نیم قرن سابقه فعالیت ، به واسطه بیشترین ارتباط با بدنه جمعیتی کشور ، گسترده ترین نهاد در عرضه نظام بیمه های اجتماعی محسوب می شود .
این سازمان،دامنه وسیع کمی و کیفی خدمات خود را از طریق دو بخش بیمه ای و درمانی به بیمه شدگان اصلی وافراد تحت پوشش آنها عرضه می نماید .
سازمان تامین اجتماعی با به عهده داشتن وظیفه اجرا،تعمیم وگسترش انواع بیمه های اجتماعی درچار چوب قوانین مربوطه و بارعایت اصل عدالت دسترسی به خدمات،نقشی اساسی درپشتیبانی و صیانت از نیروی کار وبهبود مناسبات اقتصادی– اجتماعی در فرآیند توسعه کشور و هماهنگ با نظام تامین اجتماعی ایفا می کند .
سازمان از طریق 475 شعبه در سراسر کشور امور مربوط به شناسائی اشخاص و کارگاهها ، پوشش بیمه ای جمعیت ، وصول حق بیمه ، احراز شرایط ، برقراری و پرداخت کمک ها و تعهدات بلند مدت و کوتاه مدت را بر عهده دارند.
مهمترین تعهدات و حمایت های سازمان تامین اجتماعی به قرار زیر است : - حمایت در برابر حوادث ، بیماری ها و ایام بارداری - مستمری بازنشستگی - مستمری از کار افتادگی - مستمری بازماندگان - مقرری بیمه بیکاری - غرامت دستمزد بیماری - غرامت دستمزد بارداری - پرداخت هزینه وسایل کمک پزشکی - کمک هزینه ازدواج - کمک هزینه کفن و دفن با توجه به گستردگی سازمان تامین اجتماعی و تنوع فعالیتها و خدمات آن ، تشریح خدماتی که ارائه می دهد به سادگی در یک جزوه گنجانیده نمی شود .
بدین جهت در این نوشته بر حسب نوع استفاده سعی شده است ابتدا یک شناخت کلی از سازمان و ساختار کلی آن و سپس در بخش دوم به کلیات خدمات بیمه ای و درمانی سازمان و فرآیند ارائه آن پرداخته شود.
1- آشنائی با سازمان تأمین اجتماعی 2 – کلیات خدمات بیمه ای و درمانی و فرآیند ارائه آن در واحدهای اجرائی سازمان بخش اول : آشنائی با سازمان تأمین اجتماعی به منظور اجراء ، تعمیم و گسترش انواع بیمه های اجتماعی و استقرار نظام هماهنگ متناسب با برنامه های تأمین اجتماعی جهت تمرکز وجوه درآمدهای حاصله از وصول حق بیمه ، سرمایه گذاری و بهره برداری از آن ، به منظور اجرای تعهدات قانون تأمین اجتماعی ، سازمان تأمین اجتماعی تشکیل گردیده است .
این سازمان طبق قانون فهرست نهادها و مؤسسات عمومی غیردولتی مصوب 19/4/73 جزء نهادهای عمومی غیردولتی قرار گرفته و دارای استقلال مالی و اداری است و به منظور تحقق رسالت و اهداف خود نیازمند سازماندهی فعالیتهای مختلف بیمه ای و درمانی ، ایجاد ارتباطات سازمانی و فراسازمانی است و جهت هدایت ، هماهنگی و نظارت و کنترل امور به لحاظ حفظ اصل استقلال آن ، این سازمان دارای شورای عالی بوده که به مثابه مجمع عمومی مؤسسات حمایتی اقتصادی عمل می نماید .
اعضای این شورا دارای نمایندگانی از طرف دولت ، کارفرمایان و کارگران .
اعضای شورای عالی تامین اجتماعی عبارتند از : الف ) شش نفر نمایندگان دولت شامل : 1- وزیر رفاه و تأمین اجتماعی که ریاست شورا را بعهده دارد .
2- وزیر کار و امور اجتماعی یا معاون وی .
3- وزیر امور اقتصادی و دارایی یا معاون او و یا نماینده تام الاختیار سازمان .
4- رئیس سازمان برنامه و بودجه یا معاون او و یا نماینده تام الاختیار وزیر .
5- وزیر صنایع و معادن یا معاون او و یا نماینده تام الاختیار وزیر .
6- وزیر تعاون یا نماینده وی .
ب) پنج نفر نمایندگان کارفرمایان ج ) سه نفر نمایندگان بیمه شدگان - هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی : سازمان دارای هیات مدیره می باشد که از نظر ساختار تشکیلاتی زیر نظر شورای عالی تأمین اجتماعی قرار دارد .
این هیات مرکب از سه نفر به شرح ذیل می باشد : - رئیس هیات مدیره که به پیشنهاد وزیر رفاه و تأمین اجتماعی و تصویب هیات دولت منصوب می گردد.
- دو نفرعضو اصلی هیات مدیره که به پیشنهاد وزیر رفاه و تأمین اجتماعی و تصویب هیات وزیران تعیین می گردند.
- یک نفر عضو علی البدل هیات مدیره که به ترتیب مذکور در مورد اعضای اصلی ، تعیین می گردد .
اهم وظایف هیات مدیره به شرح ذیل می باشد : - پیشنهاد سیاست کلی و خط مشی و برنامه های اجرایی سازمان به شورایعالی تأمین اجتماعی .
- تأییدآئین نامه های اجرایی موضوع قانون تأمین اجتماعی واساسنامه تأمین اجتماعی و پیشنهاد آن به مراجع ذیربط .
- تأیید برنامه و بودجه و گزارش مالی و ترازنامه سازمان جهت تصویب شورایعالی تأمین اجتماعی .
- پیشنهاد تشکیلات سازمان در حدود بودجه مصوب جهت تصویب شورایعالی .
- بررسی در مورد بهره برداری و سرمایه گذاری از محل وجوه و ذخایر سازمان و ارائه پیشنهاد به شورایعالی .
سازمان بر اساس ماده «2» اساسنامه تأمین اجتماعی برای اجرای وظایف خود دارای تشکیلات مرکزی ، واحدها ، شعب و نمایندگیهایی در تهران و شهرستانها می باشد .
- تعهدات سازمان تامین اجتماعی : تعهدات«تأمین اجتماعی »موضوع قانون تأمین اجتماعی مصوب 354 حسب ماده «3» شامل موارد ذیل میباشد : الف : حوادث و بیماریها ب : بارداری ج : غرامت دستمزد د: از کارافتادگی ه : بازنشستگی و : مرگ ی : مقرری بیمه بیکاری مشمولین قانون تامین اجتماعی ازکمکهای ازدواج وعائله مندی طبق مقررات مربوطه برخوردار می شوند.
انجام تعهدات ناشی از ماده «3» قانون حسب قانون الزام سازمان در بند الف و ب بعهده بخش درمان سازمان و تعهدات بندهای ج ، د ، ه ، و، ی بعهده بخش بیمه ای سازمان می باشد.
مشمولین قانون تأمین اجتماعی حسب ماده «4» عبارتند از : 1.
افرادی که به هر عنوان در مقابل دریافت مزد یا حقوق کار می کنند 2.
صاحبان حرف و مشاغل آزاد 3.
دریافت کنندگان مستمریهای بازنشستگی ، از کارافتادگی و فوت ساختار اهداف و وظایف ستاد مرکزی سازمان : ستــاد مرکزی بعنـوان یک تشکیـلات هدایت کننده زیرمجمـوعه ها و شرکتهای تحت پوشش خود با برنامه ریزی کلان ، ایجاد هماهنگی ، کنترل عملیات و در نهایت اعمال مدیریت بر مبنای هدف جهت رسیدن به اهداف سازمان فعالیت می نماید.
ستاد مرکزی سازمان دارای 7 معاونت تخصصی بشرح ذیل می باشد : معاونت امور اقتصادی و برنامه ریزی : جهــت پاسخگوئی به نیازهــای مبرم سازمان در امور برنامه ریزی و بودجه ریزی ، برای بخشهای امور بیمه ای ، درمان و شرکتها ، تلفیق برنامه ها و بودجه ها با یکدیگر ، رسیدگی کارآمد به وضعیت شرکتهای تحت پوشش سازمان ، نظارت و ارزشیابی امور سرمایه گذاریهای مستقیم و غیرمستقیم ، طراحی و تدوین راهبردها و استراتژیهای سرمایه گذاری ، جمع آوری کلیه آمار و اطلاعات مربوط به ذخائر مادی و فیزیکی سازمان و همچنین راهبری سیستمهای رایانه ای .
معــاونت اقتصادی و برنامه ریزی بر اساس الزامات فوق با دارا بودن 5 دفتر بشرح ذیل انجام وظیفه می نماید : 1- دفتر برنامه ریزی اقتصادی و اجتماعی 2- دفتر امور ذخائر و سرمایه گذاری 3- دفتر تلفیق برنامه و بودجه و امورشرکتها 4- دفتر آمار و محاسبات اقتصادی و اجتماعی 5- دفتر راهبری سیستمها معاونت امور فرهنگی و اجتماعی : وظایف این معاونت ارائه ارتباط مستمر ، آگاهی بخش و تعامل بین سازمان و بیمه شدگان ، کارفرمایان ، نهادهای دولتی و عمومی ، سازمانها ، مراکز درمانی و تشخیص پزشکی ، کانونهای کارگری ، کارفرمایی و بازنشستگی ، ضرورت ارائه خدمات فرهنگی – اجتماعی در کنار تعهدات قانونی (اقتصادی ) پاسخگوئی و رعایت اصل حاکمیت مصرف کنندگان خدمات سازمان (بیمه شدگان ) ، ضرورت ارتباط و تعامل هر چه بیشتر با کارفرمایان و بیمه شدگان به منظور ایجاد نگرش و استنباط مشترک از مصالح و کارکردهای سازمان ، ارتقاء سطح آگاهیهای عمومی با توجه به پاسخگوئی به ضرورت تمهید رفتارها و کردارهای نو و تحقق درون سازمان و تسری آن به حوزه های پیرامون خود و نهایتاً شکل دادن سازمانی با وجوه کاملتر ، همه جانبه تر و پیش برنده می باشد .
معاونت فرهنگی و اجتماعی با دارابودن 3 دفتر در راستای این الزامات انجام وظیفه می نماید : 1- دفتر امور فرهنگی و اجتماعی بیمه شدگان 2- دفتر امور فرهنگی و اجتماعی کارفرمایان و سازمانها 3- دفتر امور فرهنگی و اجتماعی بازنشستگان معاونت حقوقی و امور مجلس : وظایف این معاونت پاسخگوئی به مسائل گسترده امور حقوقی و قانونی و ضرورت برقراری ارتباط مؤثر و فعال سازمان با مراجع قانونگذاری ، قضائی و اجرائی کشور ، ارائه اطلاعات دقیق و به هنگام و کارشناسانه به نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی ، طرح مسائل سازمان در کمیسیونها و صحن علنی مجلس و دفاع از مصالح و اهداف سازمان و همچنین پیگیری ، ردیابی و پاسخگوئی به مکاتبات خاص (مقامات و مراجع فراسازمانی همچون دفتر مقام معظم رهبری ، سران سه قوه ، مجلس شورای اسلامی ، شورای نگهبان ، دولت و کمیسیونهای مربوط به آن ، دیوان عدالت ، دیوان محاسبات عمومی و ...) و ضرورت ایجاد نگرش جامع و همه جانبه نگر از مسائل سازمان و کارکردهای مختلف آن و ...
می باشد.
معاونت حقوقی و امور مجلس با دارابودن 3 دفتر در راستای این الزامات انجام وظیفه می نماید : 1- دفتر امور حقوقی و دعاوی 2- دفتر امور مجلس 3- دفتر امور قوانین و مقررات معاونت امور استانها : جهت هدایت راهبری و پاسخگوئی به نیازها و مسائل رو به گسترش ادارات کل استانها و واحدهای اجرایی و همچنین توسعه گسترده و همه جانبه دولت در استانها ، استحکام برنامه ریزی منطقه ای کشور (تقویت مدیریتهای استانی ) با توجه به شکل گیری شوراهای شهر و روستا ، ضرورت نگرش جدید به مسائل استانی ، توجه به برنامه ریزی استانی و منطقه ای و نظارت و ارزشیابی کارکردها و فعالیتها ، ایجاب می کند که سازمان بصورت گسترده خود را با این شرایط رو به رشد و در حال تحول ، همسان ساخته تا بتواند ضمن هماهنگی ساختار فرهنگی ، اجتماعی و اقتصادی و پاسخگوئی به نیازهای آن ، هرچه بیشتر موجبات کارآمدی سازمان را فراهم سازد .
معاونت امور استانها با دارابودن 3 دفتر در راستای این الزامات انجام وظیفه می نماید : 1- دفتر هماهنگی امور اجرائی استانها 2- دفتر برنامه ریزی امور استانها 3- دفتر نظارت و ارزشیابی امور استانها معاونت فنی و درآمد : این معاونت به منظور رسیدگی به امور مربوط به مطالبات سازمان از کارفرمایان بابت حق بیمه و همچنین رسیدگی به امور مربوط به سوابق بیمه ای و انجام خدمات و تعهدات قانونی (کوتاه مدت و بلندمدت ) به بیمه شدگان (بعنوان مشتریان اصلی ) بنا گردیده است .
این معاونت دارای 4 اداره کل می باشد که عبارتند از : 1- اداره کل امور فنی مستمریها 2- اداره کل امور فنی بیمه شدگان 3- اداره کل درآمد حق بیمه 4- اداره کل نامنویسی و حسابهای انفرادی معاونت امور درمان : به منظور تحقق کامل تعهدات مقرر در آئین نامه قانون الزام و نظارت بر اجرای آن ، سازمان تأمین اجتماعی موظف شده است حوزه معاونت امور درمان مشمولین تأمین اجتماعی را در تشکیلات سازمان ایجاد و فردی را به سمت معاون مدیرعامل در امور درمان منصوب نماید .
حسب ماده «10» قانون الزام ، تعهدات درمانی موضوع ماده «2» آئین نامه آن به دو صورت انجام می گیرد : 1- روش درمان مستقیم : با استفاده از کلیه امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان که بطور رایگان به ارائه خدمات درمانی بستری و سرپایی به بیمه شدگان می پردازند.
2- روش درمان غیرمستقیم : از طریق خرید خدمت پزشکان ، گروههای پزشکی بیمارستانهای بخش دولتی و خصوصی .
درمان غیرمستقیم ، درمانی است که بیمه شده از خدمات درمانی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ، مراکز بهداشتی ، درمانی و بیمارستانی وزارتخانه ها ، سازمانها ، نهادها ، ارگانهای دولتی و غیردولتی طرف قرارداد سازمان استفاده کند و یا با مراجعه به پزشکان و بیمارستانهای خصوصی غیرطرف قرارداد با سازمان هزینه های درمانی را حسب تعرفه های مصوب از دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی دریافت نماید .
این معاونت دارای 3 اداره کل بشرح ذیل می باشد : 1- اداره کل درمان مستقیم 2- اداره کل درمان غیرمستقیم 3- اداره کل پشتیبانی معاونت اداری و مالی : به منظور پشتیبانی و یاری رساندن به واحدها در انجام امور از حیث مالی ، اداری ، تشکیلات، نیروی انسانی ، بودجه ، خدمات و آموزش ، معاونت اداری و مالی تشکیل شده است .
این معاونت حالت ستادی داشته و پشتیبانی کننده برنامه های معاونتهای دیگر می باشد.
با توجه به شرح پیش گفته ، این معاونت دارای 6 اداره کل بشرح ذیل می باشد : 1- اداره کل امور مالی 2- اداره کل امور اداری 3- اداره کل بودجه و تشکیلات 4- اداره کل خدمات عمومی و رفاه 5- اداره کل آموزش 6- اداره کل فنی و مهندسی معرفی مدیر عامل ، اعضای هیأت مدیره و معاونین صندوق رکان و تشکیلات صندوق معرفی صندوق تأمین اجتماعی اساسنامه صندوق تامین اجتماعی شرح وظایف خدمات مدیران - وظ‌ائف و قلمرو فعالیتها وظایف واگذارندگان کار،پیمانکاران و سازمان تامین اجتماعی